Autorización para Pagos

Autorización:
Se me ha informado del plan de tratamiento y su costo. Soy responsable de todo cargo por servicios dentales y materiales no cubiertos por mi plan, a menos que esté prohibido por ley, o el dentista tenga un contrato con mi plan que prohíbe el cobro del mismo.
Hasta tanto lo permite la ley, consiento que se use y divulgue mi información de salud protegida para el cobro y pago de esta reclamación.
Autorizo al plan el pago de los servicios dentales directamente al Dr. Pedro L. Hernández.
Enviado electronicamente hoy 2020-05-12 08:06:51.

2020-05-12 08:06:51

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